2014-03-04
被认定人
姓名
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XXX
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性别
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男
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出生年月日
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19XX年X月XX日
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身份证号码
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522422XXXXXXXXXX
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工作单位
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XXXXX
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联系电话
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139XXXXXXX
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联系人
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XXX
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职业、工种
或工作岗位
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XX工
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参加工作
时间
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19XX年X月
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申请工伤或视同工伤
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申请工伤
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事故时间
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200X.X.XX
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诊断时间
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200X.X.XX
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伤害部位
或疾病名称
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手部
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接触职业病
危害时间
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199X.10月
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接触职业病
危害岗位
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炼钢工
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职业病名称
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矽肺
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家庭详细
地 址
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XX路XXX街道XX号XX楼
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受伤害经过简述(可附页):
20XX年12月15日上午10:20分左右,XXXXX公司机制车间员工XXX,在车间工作台修理XX机时,由于地面有油,不慎滑倒在工作台,肘部受伤,当时送往XX医院治疗,经医院诊断为:左肘部受伤。
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受伤害职工或亲属意见:
同意申请工伤认定,以上所填内容真实
签字:XXX
年 月 日
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用人单位意见:
同意申请工伤认定,以上所填内容真实
法定代表人签章:XXX
单位印章
年 月 日
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劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年 月 日
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备注:
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